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江苏三种医改模式比较:难以解决看病贵问题
2007年10月25日 09:21
来源:中国新闻网 选稿:龚萌欣

  从医改大讨论以来,江苏宿迁、无锡、南京三种医改模式引发无数关注。

  同一个行政区域内为何出现不同改革路径?如何评价这三种模式?这三种模式有何推广意义?对正在制定的新医改方案有何影响?

  上述问题吸引了中国经济体制改革研究会(以下简称“中国体改会”)有关研究人员。他们通过实地调研,访问政策制定者、执行者和受众者,对上述问题作了评判和回答,并形成了调查报告。

  中国体改会研究员、东南大学产业经济研究中心主任周勤带领的研究团队最后得出结果:三个城市进行改革的初衷、战略、措施和结果各不相同,究其实质是同当地社会、经济、卫生事业发展的实际水平和状况息息相关的。这三种模式虽各有利弊,但在推动当地医疗事业的发展中都起到了相当积极的作用。

  并称,这些模式中展现的医改市场化趋势是历史的进步。

  三种模式
的动因图谱

  江苏医改三个模式差异之大如同江苏经济的三个板块。

  “我们首要关心的是三地为什么要改?至于改了之后的结果是另外一回事。”周勤表示,从动因出发研判结果,才是更全面的观察角度。

  其中,三地的经济和社会基本条件不同是关键性因素。在此方面,宿迁和南京、无锡相比差距比较大。

  南京市作为江苏省的省会,无锡作为经济强市,在经济和社会指标上比宿迁要突出。如2005年无锡人均GDP是宿迁的8.67倍,南京的人均GDP是宿迁的5.69倍。

  不同的经济实力,三地的财政支出也明显不同。如2005年,南京是宿迁的5.98倍,无锡是宿迁的4.73倍。“财政支出的不同必然影响着三地区对医疗支出的差异。”调查报告指出。

  而经济因素,成为宿迁医改的重要背景。

  “改革前的宿迁医疗卫生事业处于崩溃边缘。”调查报告指出,改革前的2000年,宿迁市可支配财力仅为6.8亿元,负担财政供养人员11万人,其中医卫人员近1万人,人均财力只有6200元,半数县乡财政用于教育经费支出。因此,没有财力对医疗机构和公共卫生进行必要的投入。

  其次,除了经济条件,三地的卫生资源和发展状况也存在差异。

  如从2000年到2005年间平均水平看,南京市的卫生机构个数为1386个,无锡市的为1522个,而宿迁为671个。

  再如,在职业(助理)医师数量上,南京近七年的平均人数为12275,无锡的仅为8417,为南京的69%,宿迁的仅为3001,为南京的24%。

  调研专家们从上述数据分析得出,虽然,无锡经济状况发展最好,其卫生机构数量也高于南京,但是从其医疗的质量来看,还是略逊一级。

  “因为南京有行政优势。”周勤分析,南京是省会城市,且市内高校较多,吸引了很多的技术人员留在南京。

  而无锡市虽是江苏南部最富庶的地区,但长期以来医疗资源的配置受到行政区划和行政级别的限制,无法得到高品质的医疗资源。

  “供给和需求间存在结构性矛盾。”周勤表示,无锡医疗发展与经济实力不相匹配。

  通过上述一些数据及背后原因的细致对比,调研组专家们判断:不同的社会经济、卫生资源条件,决定了三地医改的目的不同。

  具体而论,宿迁市的市场化改革模式的初始是为了解决“看病难”问题,即是医疗的供给数量;而无锡市的“管办分离”是解决“看大病难”问题,提高本地区供给水平;南京市的“企业托管”模式试图解决中心城市“看病贵”和优质资源被滥用问题,巩固地区医疗中心地位。

  三种模式各解决了什么问题

  三种医改模式解决了哪些医改问题?调研组对其一一作出了评判。

  首先,对于引发全国范围内讨论、争议最大的宿迁医改,调查组专家得出了以下结论。

  宿迁医改进行最早,从2001年开始。被称为“是市场化改革力度最大”,其模式简单描述是,医疗机构民营化,政府除了行使宏观医政和公共卫生管理职能,及举办公共卫生机构外,基本退出医疗领域。

  对于如此“大胆”的改革,调研组给出了五点结论:

  一、鼓励社会资本进入医疗服务领域,医院数量和医疗卫生总资产迅速扩张。

  如2002年全市医疗机构比改革前的2000年增加了401家,增长了3倍。到2005年底,全市卫生资产总额为17.78亿元,比改制前1999年的4.95亿元增长12.83亿元,增长了259%。

  同时,医疗水平不断提高,医疗服务项目新增260多项(其中市人民医院增加了247项),许多复杂的心脏等手术现在都可以在本地实施。

  二、建立起合理的人才激励机制,医生收入得到保障,“红包”现象大大减少。

  三、对于宿迁医改是否促使医疗价格下降,各方至今一直在争论。对此,调研报告也给出了结论:价格总体稳中有降。

  医疗机构改制后,为适应市场竞争,普遍采取降低收费水平、提高服务质量的措施吸引病人。有不少医院单病种限价收费。如单纯的阑尾炎手术,由过去的1500元以上降到800元左右。

  再如,2005年与1999年比较,人均门诊费用市、县级医院由75.49元略增到82.08元;乡级医院由37.62元降低到36.8元。

  四、医疗保障能力提高。如该市对于预防保健领域的卫生资产,由1999年的0.41亿元上升到2005年的5.63亿元,占比由8%上升到31.7%。

  五、最为明显的效果是,政府财政负担减轻。

  “政府是最直接的获益者,既可以通过改制盘活医院的资产,套现过去50年政府在医疗领域的积累,减轻地方财政压力。”调研专家分析,“等到民营医院免税期满后,政府税收也会增加。”

  对无锡“管办分离”的医改实践,调研报告得出两个主要观点:改革促使卫生行政管理的公平性提高和医疗资源稳步增长。

  “卫生行政部门剪断了与所属医院的利益链条,使得卫生行政管理的公平性大大提高。”调研组专家称,他们观察到,现在无锡卫生行政部门对于民营医院、外资医院和基层医院不再是“冷热有别”了。

  同时,对公立医院采取“管事不管人”的改革原则,促进其内部改革管理机制。因此,卫生行政管理效率全面提高,医疗资源稳步增长。

  如2002年起,改革实施3年多来,各市属“托管制”实施单位固定资产比托管前增长45.69%,医疗设备增长85.8%,医院职工收入增长100%。

  与无锡不同,南京医改进行了另一种“托管”。即南京对全市近200家医院全面推行“药房托管”。

  所谓药房托管,就是把医院药品的采购权交给专业的药品公司去经营。其特点是所有权与经营权分离,所有权归医院,经营权交给受托方;医院药房的产权不变、药剂科的职能不变和药房人员的身份不变。

  “药房托管的直接结果是斩断了药商与医生之间的联系。”调研报告称,从两个数据中能看出,即门诊费用“负增长”和住院费用“零增长”。

  谁是未来医改方向

  除了上述评价,调研专家特意提醒各地决策者们注意,三种模式都面临着未来的挑战。

  首先,宿迁医改目前存在的问题主要有:政府对公共卫生的投入虽然增长较快,但总量仍然不多;“以药养医”现象仍然存在;看病贵的问题依然没有得到解决。

  而无锡医改将面临现有国家大卫生行政体制的挑战。在现行体制下,政府部门之间都是对口部门、对口管理的管理方式。无锡确定公立医院归医管中心,卫生局主管公共卫生服务,这样的运作在实际中可能并不顺畅。

  另外一个难题是,医管中心的职责是国有医疗资产的保值与增值,医疗服务又具有明显的公益性,如何在两者间实现均衡?

  南京也面临着需要解决的难题。

  调研报告分析,药房托管并不能解决所有医改问题。目前南京药房托管主要针对一、二级医院,而作为医疗体系塔尖的三级医院推行药房托管,如何实现院方和托管方利益的均衡,仍然有不小的困难。

  “三级大医院,根本就没有药房托管的动力,政府可能很难推进。”周勤称。

  那么,究竟哪种模式是未来医改的方向?调查报告中并未有明确表示。但专家们表示,这三种模式是在现有经济和社会条件下,所有相关主体理性的选择,相互之间无法套用或互换。

  “我们的观点是,未来医改政策设计应该因时因地。”周勤称,但同时表示,“有几点对未来整体医改是有启发意义的。”

  一是江苏三种医改模式都是从供给角度出发,以解决医疗资源供给数量与提高医疗资源供给水平为原动力。

  调研报告指出,只要开放市场准入,吸引足够的资本投入,增加医疗资源供给和提供医疗服务水平都是可以实现的。所以从长期而论,常见病的“看病难”问题是可以通过市场化改革解决的。

  但现有的模式都不能根本解决“看病贵”问题,主要因为医疗卫生服务天然具有供需双方信息严重不对称性,供方处于天然的垄断地位,医院总是有办法来获取足够的收益。

  因此,要解决这些问题必须由政府这只“看得见的手”进行调控,建立合理有效的需求结构,并进行到位的监管。

  二是医改的市场化取向是历史进步。它最大的贡献就是有效增加了医疗资源供给,通过竞争,提高了医疗服务水平。

  “目前改革中出现的问题,并不全是市场化造成的。相反,过多的进入管制,公立医院的垄断地位,不公平的竞争,可能是问题的根由。”报告称。

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