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外国人如何求医问药
2001年8月27日 04:52

我国以“吃大锅饭”为基本特征的公费医疗体制逐步退出了历史舞台,全国80%以上的城市正在出台医保改革方案。这里择要介绍了国外各种不同的医疗保险制度的运作情况。“家家都有一本难念的经”,而医保恰恰是谁家都避不开的大事。在市场经济相对成熟的发达国家,其社会保障体系已运转很长时间,经验和教训都很丰富,当能为我们提供不少有益的借鉴。

瑞典:鼓励竞争提高效益

在瑞典,医疗保障制度不仅包括人们生病时接受医疗,还包括人们生病后丧失工作能力时所获得的生活保障。前一种费用由各地方政府负责提供,后一种则纳入了整个国家社会福利系统,由国家负责提供。

这种全民化的医疗服务保障和病休生活保障,代价是极其高昂的。当然,如此庞大的财政开支完全来自于人们所交纳的税收。目前瑞典地方政府征收的医疗税率平均为10%,即人们必须把其收入的10%拿出来交纳医疗税。医疗税包括在个人所得税之中。在交纳医疗税之后,人们到医院看病时还需交纳少量的门诊费和药费。各地医院向人们收取的门诊费标准不一,但差额不很大,即每次在100-140克朗之间。一年内如门诊费累计超出900克朗,再看病时就不再收取门诊费。瑞典人均税前月工资约2万克朗,交纳了30%含医疗税在内的所得税后,实际人均仍有14000克朗,所以一年900克朗的费用实在是微不足道的。除门诊费外,人们在医院里无需再支付其他费用。住院费主要用于病人住院时的饮食,包括开刀等外科手术在内的各种治疗则完全是免费的。在瑞典,每一个雇主还必须负责为每个雇员交纳相当于其工资32.82%的社会保险费,其中将近1/3是国家用于支付病休补贴的费用。

由于医疗保障开支急速增长,瑞典不得不从上世纪90年代开始对医疗保障制度实施较大的改革。除了对病休补贴实行改革外,另一个重点放在提高医疗部门的效率方面。

逐步对各地方政府拥有的各级医院实行股份制,使责权分工更加明确,并鼓励私营医院与公费医院进行竞争。另外成立专门采买机构,加强对医疗设备、药品质量与价格的管理。

芬兰:全民参与平等分享

芬兰早在1984年颁布了涉及全体公民的强制性医疗保险法,凡在芬兰长期居住并依法纳税的公民,无论其国别、性别和年龄,都必须参加社会医疗保险制度,本人及其子女享受法律规定的基本医疗保险。芬兰这种混合型的医疗保障机制特点是人人参与,平等享受,体现了权利与义务相结合和公平合理的原则。

芬兰医疗保险的具体业务由受议会和卫生部双重领导的“公民养老所”负责。公民基本医疗保险制度主要包括:病假工资(其年薪越低,补贴工资越高)、护理补贴(经医生诊断,患者或16岁以下子女因病情需要护理,患者配偶和父母在护理期间因无法上班没有工资,支付每个工作日最多不超过300马克的护理补贴,相当于芬兰平均日工资的70%左右)、药费补贴、门诊治疗和检查费补贴、传染病人病假工资补贴等。“公民养老所”受芬兰议会直接监督,其领导人由总统任命,授权基金的管理和运用。

韩国:重新审视医药分家

今年5月底,韩国保健福利部出台了一整套综合对策,以挽救去年医药分家后,濒临破产的医疗保险财政巨额赤字。对策分为短期和中长期两部分。短期对策包括:将诊断费与处方费合二为一;废除有关针剂的所有处方费和抓药费;限制高价药的使用。中长期对策包括:用电子卡取代现有的医疗保险证,以防止“一证多用”的现象;逐渐减少医院的定员;实施保险财政总额预算等。

韩国医疗保险维持不下去的原因在于,将地区医疗保险和单位医疗保险强行合并,导致了多种弊端。单位医疗保险在过去的二十多年间没有出现过财政赤字,原因是工薪阶层的收入是公开的,保险公司能够公正地征收保险费。同时,企业采取从工资中直接扣除保险费的做法,保证了保险费100%的征收。但是地区医疗保险却因为农渔民和个体户的收入不确定,又不能做到公正征收,经常出现困难。在全民都加入医疗保险后,政府提高医疗标准,不断把高级医疗手段纳入医疗保险的范围,使地区医疗保险财政愈加艰难。

但急于进行医药分离使医疗保险财政更趋困难。韩国在2000年7月实行医药分离后,减少了医生的收入,这一改革遭到了医药界的强烈抵制。最后政府为安抚医生,决定提高门诊费,至今年一月,门诊费已经提高五次,比去年上涨了48.9%,仅门诊费上升一项,就占医疗保险财政赤字的45.8%,导致福利部长引咎辞职。医药分离无疑是有一定道理的,连韩国媒体也认为不可能回到老路上去。然而这个问题留给人们的教训是:在实行这一制度前要做好充分的准备;匆忙行事,效果适得其反。

法国:医疗保险强制性投保

法国的医疗保险制度是国家庞大的社会保险体系中的一个组成部分。医疗保险与养老保险、家庭补贴保险同属法国普通保险,分别由三个独立的保险金库负责运作,同时还有一个总的管理机构来负责征收这三类社会保险的税金。这些社会保险在法国属于强制性的,全国所有就业人员都必须投保。

法国人享受包括医疗保险在内的各种社会保险福利待遇,其经费主要来自对社会成员(即企业、职工和其他社会团体)强制性地征收的社会保险金。法国社会保险金的总额相当于全国工资总额的36.5%,其中医疗保险金占工资总额的19.6%。医疗保险金同其他保险金一样,由企业和职工按比例分摊:企业按工资总额的12.8%上交,职工则从工资中扣除6.8%。

国民享受的医疗保险分两部分:一部分是按照比例报销医疗费用,另一部分是因病或妇女产假等享受的补贴。可报销医疗费用者包括投保人及其无职业的配偶和子女。领取失业保险救济金和退休保险金的人也享受同等医疗保险待遇。对于一般药品和营养药品,法国有关部门制定了严格的区分界限,药店在出售时均有明确的标志,药品的出厂包装上分别有白色和蓝色标记以示区别。药店在开销售单据时也明确标明所售药品的种类,不得混淆。参加医疗保险的人虽然只能部分地报销医疗费和药费,如果患者还参加了其他非强制性的专业保险,则可报销剩余部分。

美国:设立审查机构

美国的医疗保障制度全称为:医疗保险及补充性的医疗保险。实际上美国并不存在以全体国民为对象的公共医疗保险制度。医疗保险是一种仅限于65岁以上的高龄者、残疾者,以及具有一定资格的铁路退职人员等的医疗服务制度。凡适用于医疗保险的人员,均可以享受住院期间的医疗服务和出院后的疗养服务,以及家庭服务等。

补充性的医疗保险则可以随意加入。加入者除支付的保险金之外,再由联邦政府从一般财源中拨出与此等额的资金共同用于这部分开支。加入者无论就诊与否,每年均要交纳60美元。就诊后从一年接受医疗服务的总费用中,减去自己负担的60美元的医疗保险部分,之后余下的费用80%由保险部门返还给个人。

近年来美国的国民保健费用也出现了急剧增加的倾向。为了控制国民保健费用的急剧增加,美国设立了“专门基准审查机构”以及“保健维持机构”。前者是为防止不必要的住院治疗,使住院期间的治疗合理化,以及医疗服务内容合理化。后者则是由医师与患者之间按年度缔结有关开支定额的协议,防止过度医疗服务的发生。因为医疗费的增加部分由保健维持机构负担,所以这实际上促进了早期预防、早期发现和早期治疗,从而形成了一种新的机制。

但是由于受到比此项保险更便宜的普通医疗保险机构的竞争,因此加入此项保险的人数还不到全国总人口的10%。对于医疗费的急剧增加引起的联邦财政负担的增加,美国政府采取了一系列措施。比如由患者自身负担一部分医疗保险费用,增加医疗保险中的医院保险的个人负担部分,提高外来诊疗保险的保险金等等,并已取得收效。

英国:推行“社区社会保护”

英国医疗保障的服务对象为全体国民,国家提供包括预防、诊断、治疗等各方面的服务。其费用由财政税收负担。其保健服务系统实行的是国家、地方保健局、地区保健局三级管理。一般家庭医生负责给预先登记的居民实施初步治疗,原则上按人头收取报酬。每一个人口15万到20万的地区设置一个综合医院,作为二级医疗机构。此外作为国民保健服务的一环,还要向病人提供病后调养服务。

从财政方面来说,国民保健服务所需费用的90%由财政税收负担,同时社会保险总额按一定比例汇入其中。政府将这些财源分配给各地方保健局,再由各地方保健局按各地区的实际需要分配给各地区保健局。

近年来英国由于财政状况恶化,不得不尽量压缩支出,因此医疗保健、福利费等成为压缩财政支出中的大项。具体而言,压缩经费开支的具体措施包括医师和护士等医务人员的整顿,医院建设费和医药费的削减等等。其中为适应人口高龄化的局面,推行“社区社会保护”,即实行包括医院、养老院以及政府、民间团体、家庭等各个方面在内的综合协作服务供给体制,把一部分公共服务委托给民间,或者由地区义务活动和家庭亲属去担当,这引起了人们的极大关注。

德国:控制疾病保险费用

德国的医疗保障采取的是社会保险方式,由社会上相同的组织结成保险集团,各保险集团征收保险金,作为医疗服务的费用。国家的作用在于制定保险制度的框架。

在这种社会保障方式下,保险集团根据实际医疗服务的多寡,向医疗机构支付报酬。由于医疗服务的改善及服务范围的扩大,医疗费支出呈直线上涨。为了使疾病保险与财政收支平衡,政府不得不采取一系列改革措施。德国制定了《疾病保险费用控制法》。同时为了抑制医药费持续大幅度增加,控制医师报酬,调整了有关退休金领取者疾病保险的财源对策。其具体内容是:制定统一的诊疗报酬规定;对医药费的支出进行严格控制,并增加了患者的一部分负担;提高向一般保险者征收保险金的比率;收入超过了一定的水平者,则将其从原来的被扶助者行列中排除。由于这些措施的实施,德国的疾病保险财政状况已逐步得到改善。

 选稿:周湘 来源:文汇报 8月27日 
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